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痛风这样用药,尿酸很快达标,但要小心肝!

2018-10-15 分享

高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,“合理”的降尿酸治疗则是痛风治疗方案中至关重要的一个环节。这里说的合理,包括了几个方面的意思:首先,血尿酸浓度要能够长期稳定达标;其次,血尿酸的达标要在药物副作用最小的前提下实现;再次,药物的选择要综合考量,要把相关的合并症和禁忌症考虑进去,遵循个体化用药的原则。


可见,虽然痛风的降尿酸药物只有屈指可数的那么几种,但降尿酸治疗却是一个比较有“艺术”的过程。当然,对于普通的痛风患者来说,需要注意的事情更少,降尿酸治疗也就相对更简单一些。而慢性期或者有痛风石的患者,他们的降尿酸治疗就要复杂得多了,这些痛风患者的血尿酸控制往往比较困难,按照常规的降尿酸用药方案,血尿酸水平很难达标。


痛风这样用药,尿酸很快达标,但要小心肝!

痛风指南建议,对这部分患者可以考虑联合用药的治疗方案,联合用药指征如下:如果使用 1种降尿酸药物连续治疗1个月以上,而且每日用量已接近最大量 ,血尿酸仍然没有达标;或患者同时合并高血压、 脂代谢紊乱等疾病,则可考虑联合用药,以使血尿酸达标。临床上,降尿酸时常用的联合用药方案,是抑制尿酸生成的药物和促进尿酸排泄的物之间的联用,详情如下:


别嘌醇+苯溴马隆:如果痛风患者同时具备别嘌醇和苯溴马隆的适应症状,可选择两种药物联合应用;


非布司他+苯溴马隆:如果患者存在使用别嘌醇引起超敏反应的高风险因素,或合并有肾功能不全或者需要长期使用利尿药等,可选择非布司他代替别嘌醇和苯溴马隆联合用药。


痛风这样用药,尿酸很快达标,但要小心肝!

以上降尿酸治疗的联合用药方案,看上去很理想:即能抑制尿酸生成,又可促进尿酸排泄,齐头并进,双管齐下。但是,理想很丰满,现实很骨感。这样用药,虽然更有可能使血尿酸水平达标,但也可能会出现药物不良反应的叠加。比如,不同机制的两种降尿酸药物之间的联用,会使肝损的风险增大:它们在肝脏代谢时,分别由不同的肝细胞转化,不同的代谢途径,会互相干扰和影响,出现1+1大于2的情况。再者,它们在单用时就已经有肝损的风险(非布的肝损发生率约为4%),联用后肝损的发生率更高就不意外了。


所以,合并肝功能异常的痛风患者,在降尿酸治疗时,不建议采用以上联合用药方案。肝功能正常者,则需要全面评估、对比肝功和降尿酸之间的收益后,再确定是否采用联合用药方案。此外,降尿酸治疗过程中的其他几种联合用药方案,虽然降尿酸效果没有那么强效,却胜在安全,现简要介绍如下:


痛风这样用药,尿酸很快达标,但要小心肝!

1种降尿酸药物+中医痛风方剂,比如非布司他和痛风汤联用。中医痛风方剂的加入,即可减少降尿酸药物的总用量,又能调和诸药,减少相关副作用的发生;1种降尿酸药物+氯沙坦。如果痛风患者同时合并高血压,可选择这种联合用药方案,氯沙坦在降压的同时,可使血尿酸进一步下降10%左右;1种降尿酸药物+非诺贝特。如果痛风患者同时存在脂代谢紊乱,可选择这种联合用药方案,非诺贝特在调脂的同时,可在原有基础上使血尿酸进一步下降约30%。